Mondbeinnekrose
Das Mondbein ist der mittlere der körpernahen Handwurzelknochen. Es hat eine Gelenkverbindung zur Speiche und zum Kopfbein. Seitlich ist es über Bandverbindungen speichenseitig mit dem Kahnbein und ellenseits mit dem Dreiecksbein verbunden. Eine Durchblutungsstörung des Knochens kann zu einem Absterben und Zerfall des Mondbeines führen. Andere Bezeichnungen für diese Erkrankung sind Lunatummalazie oder nach dem Erstbeschreiber Kienböcksche Erkrankung.
Die Mondbeinnekrose tritt am häufigsten im Alter zwischen 20 und 40 Jahren auf. Männer sind etwa doppelt so häufig wie Frauen betroffen. Die Ursache der Durchblutungsstörung und der Erkrankung sind noch nicht bekannt. Häufig findet man eine im Vergleich zu Speiche zu kurze Elle, die möglicherweise zu einer Druckerhöhung im Bereich des Mondbeines führt. In seltenen Fällen können auch chronische Erschütterungen wie die langjährige Arbeit mit einem Presslufthammer als Auslöser wirken. Die Behandlung ist je nach Stadieneinteilung der Erkrankung unterschiedlich.
Symptome der Mondbeinnekrose
Anfangs werden Handgelenksschmerzen ohne ein Unfallereignis geschildert. Gelegentlich finden sich bei der Untersuchung ein Druckschmerz im Bereich des Mondbeines sowie eine mäßige Schwellung. Wenn die Erkrankung bereits länger besteht, kann eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung des Handgelenkes für Streckung und Beugung dazukommen.
Diagnositik bei Mondbeinnekrose
Ausgangspunkt jeder Diagnostik ist die normale Röntgenaufnahme des Handgelenkes in 2 Ebenen. Bei unauffälligen Röntgenbefund oder Verdacht auf ein frühes Krankheitsstadium kann zur Untersuchung der Durchblutung des Mondbeines eine Kernspintomographie (MRT) durchgeführt werden. Auf jeden Fall muss die Untersuchung mittels Kontrastmittel erfolgen werden, da ansonsten eine Abgrenzung gegenüber anderer Erkrankungen nicht einfach ist. Zusätzlich ist eventuell zur Operationsplanung eine Computertomographie sinnvoll, da dadurch die Knochenstrukturen besser beurteilt werden können.
Stadieneinteilung der Mondbeinnekrose
Die heute gebräuchlichste Staateneinteilung der Mondbeinnekrose wurde von Lichtman beschrieben:
Stadium 1: unauffälliger Röntgenbefund, Wassereinlagerung in das Knochenmark und fehlende Kontrastmittelanreicherung bei der Kernspintomographie
Stadium 2: Verdichten des Mondbeines im Röntgenbild ohne Höhenminderung oder Frakturierung. In der Kernspintomographie teilweise oder komplett das Absterben des Mondbeines
Stadium 3: Bruch des Mondbeines mit beginnender Höhenminderung
Stadium 3 A: ohne Zusammenbrechen der Handwurzel
Stadium 3 B: mit Zusammenbrechen der Handwurzel
Stadium 4: Zusammenbruch des Mondbeines mit Ausbildung einer Handgelenksarthrose.
Behandlung der Mondbeinnekrose
Die Behandlung richtet sich nach der Stadieneinteilung
Stadium 1:
Im Stadium 1 ist eine Gipsruhigstellung für 4 Wochen möglich. Es sollten aber regelmäßige Kontrolluntersuchungen sowie Kontrollen mittels Kernspintomographie (MRT) erfolgen.
Stadium 2 und 3A:
Bei Vorliegen einer zu kurzen Elle kann als einfachste Maßnahme eine Verkürzung der Speiche durchgeführt werden, da dies technisch einfacher und mit weniger Komplikation behaftet ist, als die Ellen-Verlängerung. Dadurch werden die Druckverhältnisse im Bereich des Mondbeines entlastet. Nach der Operation kann dies zu einer Rückbildung oder Stabilisierung der Mondbein-Nekrose führen. Die Speiche wird dabei einige Millimeter gekürzt, bis sie auf gleichem Niveau mit der Elle ist. Die Fixierung erfolgt mittels einer Platte, die später wieder entfernt werden sollte.
Wenn kein Niveauunterschied zwischen Speiche und Elle besteht, wird von einigen Operateuren auch eine so genannte Revaskularisation versucht. Dabei wird ein Knochentransplantat entweder Blutgefäß gestielt oder mikrovaskulär angeschlossen in das Mondbein zur Besserung der Durchblutung verpflanzt.
Stadium 3C:
In diesem Stadium kommt es zu einer Höhenminderung des Mondbeines mit beginnendem Zusammenbruch der Handwurzel. Durch Lösung der Verbindung zum Kahnbein kommt es zu einer zunehmenden Beugestellung des Mondbeines und einer Instabilität.
Ziel der Operation ist eine Stabilisierung der Handwurzel durch Aufrichten des Kahnbeines. Dies kann relativ einfach durch eine Teilversteifung zwischen großem Vieleckbein, kleinen Vieleckbein und körperfernen Kahnbeinpol (sog. STT-Arthrodese) erfolgen. Der Eingriff kann zu einer Verringerung der Schmerzen und Verbesserung der Kraft führen. Andererseits wird durch den Eingriff die Beweglichkeit nur gering eingeschränkt. In der Regel wird für die Operation eine Knochenverpflanzung von der körperfernen Speiche durchgeführt. Die Ruhigstellung erfolgt mittels Drähte, die nach etwa 6-8 Wochen wieder entfernt werden.
Als Alternative kann eine Entfernung der körpernahen Handwurzelreihe (Mondbein, Kahnbein und Dreiecksbein, Proximal-Row-Carpektomie, PRC) durchgeführt werden. Welches Verfahren angewandt, wird hängt im Wesentlichen von den Erfahrungen der Klinik oder des Operateurs ab. Die bisherigen Untersuchungen zeigen eine Gleichwertigkeit.
Stadium 4
Im fortgeschrittenen Stadium ist es durch den Zusammenbruch des Mondbeines bereits zu einer Arthrose gekommen.
Sofern die Speichengelenkfläche im Bereich des Mondbeines noch intakt ist, kann eine Entfernung der körpernahen Handwurzelreihe durchgeführt werden.
Eine weitere Möglichkeit der Schmerzlinderung ist die Durchtrennung von schmerzleitenden Nerven zum Handgelenk (Denervation).
Im Endstadium wird in der Regel eine Versteifung des Handgelenkes notwendig. Dabei wird nach Entfernen der Knorpelüberzüge der Handwurzelknochen und Transplantation von Knochen in der Regel vom Beckenkamm das Handgelenk mit einer Metallplatte stabilisiert. Die Fingerbeweglichkeit und die Unterarmdrehbewegung bleiben dabei aber nicht behindert. Dadurch kann bei größerer Beanspruchung wieder eine gute Belastbarkeit erzielt werden.
Prognose der Mondbeinnekrose
Insgesamt gibt es keine einzige wissenschaftliche Arbeit, die eindeutige Vorteile für die eine oder andere OP Technik entweder stabilisierender Art oder durchblutungsfördernder Art nachweist. Es gibt bei allen Techniken entweder gleich gute oder gleich schlechte Ergebnisse. Das Vorgehen richtet sich deshalb am meisten nach den Erfahrungen der Klinik oder des Operateurs.
Risiken bei Operation der Mondbeinnekrose
Bei allen diesen Operationen bestehen die allgemeinen Operationsrisiken Infektion, Blutung, Wundheilungsstörung Nervenverletzung. Zusätzlich kann eine dauerhafte Bewegungseinschränkung resultieren. Bei Knocheneingriffe zusätzlich verzögerte Knochenbruchheilung oder Fehllage des Materials. Wie bei allen Eingriffen an den Extremitäten gibt es das geringe Risiko eines komplexen regionalen Schmerzsyndromes (CRPS).
