Karpaltunnelsyndrom
Bei dem Karpaltunnelsyndrom (KTS) liegt eine Einengung des Mittelhandnerven (Nervus medianus) beim Durchtritt des Nerven durch den sog. Karpaltunnel in die Hohlhand vor.
Der Karpaltunnel beginnt etwa in Höhe des Handgelenks. Die Handwurzelknochen bilden im Bereich des Karpaltunnels eine u-förmige Rinne. In dieser Knochenrinne verlaufen die Sehnen der Finger und der Nervus medianus. Das Dach des Karpaltunnels wird durch ein kräftiges Band, das quere Handwurzelband, gebildet. Der Mittelhandnerv ist etwa so dick wie ein Bleistift.
In diesem Nerv verlaufen Nervenfasern, die das Gefühl an der Beugeseite des Daumens, Zeigefingers, Mittelfingers und speichenseitigen Ringfingers vermitteln. Zusätzlich enthält der Nerv motorische Fasern, die einen Großteil der Daumenballenmuskulatur versorgen.
Ursachen des Karpaltunnelsyndroms
Ursächlich für das Karpaltunnelsyndrom ist ein steigender Druck im Karpalkanal, der zu einer Druckschädigung des Nerven führt. Der Nerv wird dabei gegen das wenig elastische Handwurzelband gedrückt, was die typischen Symptome verursacht. Vereinfacht ausgedrückt handelt es sich um eine Diskrepanz zwischen Raumangebot im Karpalkanal und Raumbedarf der Strukturen im Karpalkanal.
Die Ursachen für die Entwicklung eines Karpaltunnelsyndroms können vielfältig sein:
- Entzündliche Verdickung des Sehnengleitgewebes der Beugesehnen
- Wassereinlagerung (z.B. Schwangerschaft)
- In den Karpalkanal vorspringende Knochenteile bei Handgelenksbrüchen
- Quetschungen mit starker Schwellung
- Rheumatische Erkrankungen oder Arthrose der Handwurzel
- Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus)
Symptome des Karpaltunnelsyndroms
Aus dem Aufbau des Nerven erklären sich auch die Hauptsymptome, nämlich Gefühlsstörungen der Finger 1-4, Schmerzen vor allem nachts und Muskelschwäche am Daumenballen. Bei extremer Beugung (Schlaf) oder Streckung (Fahrradfahren) kommt es mechanisch zu einer Verstärkung der Nervenkompression mit Zunahme der Beschwerden. Die Symptome äußern sich anfangs in leichtem Kribbeln (Einschlafen, pelziges Gefühl) im Versorgungsgebiet des Nerven (Finger 1-4).In Einzelfällen kann das Kribbeln auch auf die ganze Hand ausstrahlen.
Bei weiterem Fortschreiten des Karpaltunnelsyndroms wird das Feingefühl in den betroffenen Fingern vermindert. Es fallen beispielsweise Gegenstände aus der Hand oder feinmotorische Arbeiten wie das Zuknöpfen von Kleidungsstücken sind behindert. Weiterhin kann es durch Druck auf den Nerven zu Schmerzen kommen, die vor allem nachts (Beugung der Handgelenke im Schlaf) auftreten und bis in den Arm ausstrahlen können.. Bei einer Schädigung der motorischen Fasern des Nerven kann es auch zu einer Schrumpfung der Daumenballenmuskulatur kommen. Die führt zu einer Dellenbildung am Daumenballen und einer Kraftminderung.
Diagostik bei Karpaltunnelsyndrom
Die typischen Symptome (Gefühlminderung der Finger 1-4, Schmerzen, Muskelschwäche am Daumenballen) führen zur Verdachsdiagnose Karpaltunnelsyndrom. Bestimmte Provakationstest (Verstärkung der Beschwerden bei maximaler Beugung oder Streckung im Handgelenk, Elektrisieren bei Beklopfen des Nervenstammes) erhärten diesen Verdacht.
Die Durchführung einer elektrophysiologischen Untersuchung beim Neurologen führt dann zur Diagnose eines Karpaltunnelsyndroms. Es werden im wesentlichen 2 Messwerte bestimmt, die motorische Latenz und die sensible Leitgeschwindigkeit des Nerven. Bei der Messung der Latenz (DML) wird am Unterarm ein leichter Stromreiz gesetzt und die Antwortzeit des Daumenballenmuskels in Millisekunden (ms) gemessen. Der Wert sollte unter 4,2 ms liegen.
Bei der sensiblen Leitgeschwindigkeit wird ein Reiz am Finger gesetzt und die Geschwindigkeit der Nervenleitung am Unterarm gemessen. Der Wert sollte etwa bei mindestens 50 m/s liegen. Die Untersuchung verursacht nur geringe Beschwerden, was ich aus eigener Anschauung bestätigen kann. Durch die elektrophysiologische Untersuchung können Schmerzen aus anderer Ursache z.B. Wirbelsäule weiter abgeklärt werden.
In bestimmten Fällen, z.B. nach Handgelenksbrüchen, kann zusätzlich eine Röntgenuntersuchung sinnvoll sein. Weiterführende Diagnostik, z.B. Computertomographie, Kernspintomographie oder Szintigraphie sind in der Regel unnötig.
Konservative Behandlung des Karpaltunnelsyndroms
In leichten Fällen ist eine konservative Behandlung möglich. Es werden häufig Lagerungsschienen für die Nacht verwendet. Diese fixieren das Handgelenk in einer Position, in der Nerv am meisten Platz hat. Kortisoninjektionen zur Verrringerung der Schwellung des Sehnengleitgwebes sind wegen der Gefahr der Nervenverletzung nicht zu empfehlen. Allgemein abschwellende Maßnahmen und Vermeidung bestimmter Tätigkeiten mit extremer Beugung oder Streckung des Handgelenkes kann zu einer Verminderung der Beschwerden führen.
Operative Behandlung des Karpaltunnelsyndroms
Führt die konservative Behandlung nicht zum Erfolg, sollte die Nervenkompression operativ beseitigt werden. Behandlungsprinzip ist dabei, dass das quere Hohlhandband durchtrennt wird. Das Band weicht dadurch auseinander und wird durch Narbengewebe überbrückt. Durch diese Bandverlängerung kommt es zu einer Druckentlastung des Nerven und Beseitigung der Beschwerden.
Prinzipiell gibt es dazu 2 Möglichkeiten, die offene Karpaldachspaltung und die endoskopische Karpaldachspaltung.
Endoskopische Karpaldachspaltung
Die endoskopische Karpaldachspaltung wurde zu einer Zeit entwickelt, als die Schnitte für die offene Karpaldachspaltung noch sehr lange bis zur Beugeseite des körperfernen Unterarmes reichten. Durch den wesentlich kleineren Schnitt bei der endoskopischen Karpaldachspaltung hatten die Patienten natürlich weniger Beschwerden nach der Operation und kürzere Ausfallzeiten.
Inzwischen hat sich jedoch auch bei der offenen Karpaldachspaltung der kurze Schnitt (2 bis 2,5 cm zwischen Daumenballen und Kleinfingerballen) durchgesetzt. Der Vorteil des kürzeren Schnitts bei der endoskopischen Karpaldachspaltung ist deshalb nicht mehr vorhanden.
Die endoskopische Karpaldachspaltung hat jedoch einen spezifischen Nachteil. Man sieht nämlich den Nerv bei der Operation nicht, sondern nur das Handwurzelband. Nervenverletzungen sind daher leichter möglich. Statistisch gesehen ist die Zahl der Nervenverletzungen nicht erhöht, es besteht aber bei der endoskopischen Karpaldachspaltung bei Verletzungen des Nerven häufiger die Tendenz zu einer schweren Verletzung.
Nach Meinung vieler Handchirurgen (mich eingeschlossen) bietet deshalb die endoskopische Karpaldachspaltung heute keine Vorteile mehr. Das Risiko für schwere Nervenverletzungen ist höher als bei der offenen Karpaldachspaltung. Aufgrund der geringeren Übersicht kann es auch gelegentlich zur unvollständigen Spaltung des Bandes kommen mit der Notwendigkeit von Folgeeingriffen. Nichtsdestotrotz gibt es einige Operateure, die auch bei großen Operationszahlen damit gute Ergebnisse erzielen.
Offene Karpaldachspaltung
Die offene Karpaldachspaltung ist durch die gute Übersicht über den Nervenverlauf sehr sicher und ist durch die inzwischen sehr kleine Schnittführung auch in den Beschwerden nach der Operation mit der endoskopischen Methode vergleichbar.
Der Nerv kann wesentlich besser gelöst werden. Auch eine Lösung des Nerven zum Daumenballen ist möglich. Überschüssiges und verdicktes Sehnengleitgewebe kann gleichzeitig entfernt werden.
Die Operation selbst dauert etwa 10 bis 15 Minuten. Es erfolgt ein kurzer Hautschnitt zwischen Daumenballen und Kleinfingerballen. Das quere Handwurzelband wird an der Ellenseite durchtrennt. Der Nerv incl. Daumenballenast kann gut unter Sicht langstreckig gelöst werden. Am Ender der Operation erfolgt die Hautnaht. Es wird eine Handgelenksschiene angelegt, die 1 Woche verbleibt. Die Fnger bleiben frei und beweglich, so dass auch die operierte Hand im täglichen Gebrauch verwendet werden kann.
Anästhesie bei Karpaltunnelsyndrom
Bei der Operation eines Karpaltunnelsyndroms gibt es verschieden Möglichkeiten der Betäubung, damit der Eingriff schmerzfrei durchgeführt werden kann. Es gibt die Möglichkeit der Vollnarkose und der regionalen Betäubung (Plexusanästhesie). Sehr gut kann der relativ kurze Eingriff auch in örtlicher Betäubung erfolgen. Dadurch können die Risiken und Komplikationen einer Narkose vermieden werden.
Nachbehandlung nach Karpaldachspaltung
Am Ende der Operation wird eine Handgelenksschiene angelegt, die 1 Woche getragen wird. Die Schiene soll in den ersten Tagen ein Verrutschen des Nerven in den Narbenbereich bei Beugung des Handgelenks verhindern. Die Fäden werden nach 2 Wochen entfernt. Danach bestehen noch einige Wochen Kraftminderung und Narbenbeschwerden ín unterschiedlicher Ausprägung. Krankengymnastik ist nach der Karpaldachspaltung in der Regel nicht notwendig. Je nach Beruf ist mit einer Arbeitsunfähigkeit von etwa 3 Wochen zu rechnen. Eine Kontrolluntersuchung beim Neurologen zur Kontrolle der Nervenerholung sollte nach 3 - 6 Monaten durchgeführt werden.
Risiken der Karpaldachspaltung
Es bestehen die Risiken jeder Operation, wie Infektion, Nachblutung, Wundheilungsstörung und Narbenbildung. Das Risiko von schweren Nervenverletzungen ist bei der offenen Karpaldachspaltung sehr gering.Bei jeder Operation an den Extremitäten besteht das sehr, sehr geringe Risiko der Entstehung eines komplexen regioanlen Schmerzsyndroms (CRPS).Die Karpaldachspaltung ist zwar eine nicht allzu schwierige operation. Es kommt jedoch immer wieder vor, dass das quere Handwurzelband aus Unkenntnis nich komplett gespalten wird. Die Patienten haben dann unverändert weiter bestehende Beschwerden oder sogar eine Verschlimmerung und keine Besserung der Messwerte. Eine Nachoperation ist dann notwendig.
Prognose nach Karpaldachspaltung
Die Schmerzsymptomatik bildet sich in der Regel rasch zurück. Die Dauer bis zur Wiederkehr des Gefühls hängt im wesentlichen von der Dauer der Schädigung ab. Eine langdauernde Schädigung verlängert die Erholungszeit des Nerven deutlich. In Einzelfällen ist bei starker Nervenschädigung auch nur eine unvollständige Wiederkehr der Sensibiltät möglich.
