Handchirurgie am Stadtpark in Nürnberg

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Deutsche Gesellschaft Chirurgie

 

 

 

 

 

 

Beugesehnenverletzungen

Die Beugesehnen der Hand sind die Kraftüberträger der Beugemuskeln auf die Finger und auf das Handgelenk. Die Beugesehnen verlaufenen an der Beugeseite des Unterarmes und ziehen durch einen engen Kanal (Karpaltunnel) in dem außer den Beugesehnen noch der Mittehandnerv (Nervus medianus) verläuft, zu den Fingern. Jeder Finger besitzt 2 Beugesehnen, eine oberflächliche und tiefe Beugesehne. Am Daumen findet sich im Sehnenkanal nur 1 Sehne.

Im Bereich des Unterarmes liegt die oberflächliche Beugesehne oberhalb der tiefen Beugesehne. Etwa in Höhe der körperfernen Hohlhand etwa in Höhe des A1-Ringbandes gleitet die tiefe Beugesehne durch die oberflächlichen hindurch und gelangt zum Endglied. An dieser Durchleitungsstelle ist normalerweise die engste Stelle des Gleitkanals. Deswegen tritt auch hier in der Regel der Schnellende Finger auf. Die oberflächliche Beugesehne setzt an der Basis des Mittelgliedes an und beugt überwiegend das Mittelgelenk. Die tiefe Beugesehne setzt an der Basis des Endgliedes an und beugt alle Fingergelenke.

Damit beim Beugen der Finger die Sehne nicht wie ein Sehnenbogen vom Knochen absteht, ist es durch Führungsbänder, so genannte Ringbänder und Kreuzbänder, am Knochen der Fingerglieder fixiert. In diesem Kanal, der aus Knochen und straffen Bindegewebe besteht, gleitet die Beugesehne (Prinzip Bowdenzug).

Verletzung der Beugesehnen

Verletzungen der Beugesehnen oder Finger entstehen in der Regel durch Schnittverletzungen. Oberstes Prinzip ist eine möglichst frühzeitige Versorgung durch Sehnennaht und eine frühfunktionelle Nachbehandlung. Besonders kritisch ist die Versorgung im früheren sog. „Niemandsland“, das sich von der Hohlhand bis zu dem Mittelgelenken ausstreckt. In diesem Bereich wurden Sehnennähte vor Jahrzehnten wegen der schlechten Ergebnisse gar nicht durchgeführt. Es wurden ausschließlich sekundäre Wiederherstellungen durch Beugesehnenplastik durchgeführt.

Erst durch die frühfunktionelle Nachbehandlung, die vor allem von dem amerikanischen Handchirurgen Kleinert propagiert wurde, sind auch erfolgreiche Sehnennähte mit guten Ergebnissen in diesem so genannten Niemandsland möglich. Verletzte Beugesehnen neigen dazu, im Rahmen der Heilung mit dem umgebenden Gewebe zu verwachsen, was zu Bewegungseinschränkungen führen kann. Bei zu kräftiger Bewegung kann das Gegenteil eintreten, nämlich ein Riss der genähten Sehne.. Die Nachbehandlung ist sich deshalb eine Gratwanderung zwischen zu viel und zu wenig Bewegung.

Die Beugesehnen werden in der Regel bei Schnittverletzungen durchtrennt. Selten können auch stumpfe Gewalteinwirkungen und schwere Quetschung Sehnenverletzungen verursachen. Sehr häufig kommen Verletzungen der Beugesehnen gemeinsam mit anderen komplexen Handverletzungen und Durchtrennung von mehreren Strukturen an den Fingern vor.

Befunde bei Beugesehnenverletzungen

Normalerweise zeigt ein unverletzter Finger in entspanntem Zustand eine leichte Beugestellung der Fingergelenke. Bei Durchtrennung beider Beugesehnen findet sich eine Streckstellung von Mittel- und Endgelenk. Die aktive Beugung ist nur noch im Grundgelenk über die Handbinnenmuskulatur möglich. Eine isolierte Prüfung der oberflächlichen und tiefen Beugesehne kann weitere Informationen bringen.

Im Röntgenbild sind bei isolierten Beugesehnenverletzungen keine krankhaften Befunde zu erheben. Bei komplexen Verletzungen mit Knochenbeteiligung sollte jedoch immer eine Röntgenuntersuchung erfolgen.

Gelegentlich gibt es auch unvollständige Durchtrennungen der Sehnen, die erst nach einiger Zeit zu einem sekundären Riss führen. Die Verletzung der Sehne muss nicht unbedingt im Bereich der Wunde sichtbar sein. Wenn sich der Finger zum Zeitpunkt der Verletzung in einer anderen Beugestellung befand und später bewegt wird, kann die Sehnenverletzung sich auch an einer Stelle finden, wo keine Verletzung darüber liegt.

In Zweifelsfällen muss bei der Operation die Sehne großzügig freigelegt und kontrolliert werden. Damit dies möglich ist, sollte ein solcher Eingriff auch nicht alleine in örtlicher Betäubung erfolgen. Es sollte eine ausreichende Betäubung mittels Plexus Anästhesie oder Vollnarkose durchgeführt werden. Eine Blutleere ist zu empfehlen.

Behandlung frischer Beugesehnenverletzungen

Bei frischer Durchtrennung können die Sehnenenden durch eine Sehnennaht wieder vereinigt werden. Dies sollte zum frühesten Zeitpunkt erfolgen, da die Ergebnisse dadurch wesentlich besser sind. Eine Grenze, bis zu der eine Sehnennaht noch möglich ist, sind etwa 6 Wochen.

Die Sehnenstümpfe gleiten durch den Zug der Muskeln gelegentlich bis in den Unterarmbereich zurück, weshalb manchmal auch Schnitterweiterungen im Bereich der Hohlhand und am Handgelenk notwendig sind. Wenn beide Sehnen verletzt sind werden in der Regel beide Beugesehnen genäht.

Behandlung veralteter Beugesehnenverletzungen

Bei veralteten Verletzungen mit intakter oberflächliche Beugesehne, wird auf eine Wiederherstellung der tiefen Beugesehne in der Regel verzichtet, da bei ungünstigem Krankheitsverlauf eine wesentliche Verschlechterung des Ergebnisses resultieren kann. Sehnendefekte werden am häufigsten durch eine so genannte zweizeitige Beugesehnenplastik versorgt.

Dazu muss in der 1. Operation zunächst ein Gleitkanal geschaffen werden. Dies geschieht durch Implantation eines Silikon Spacers. Nachdem sich ein Gleitkanal gebildet hat wird nach mehreren Wochen der Platzhalter gegen ein Sehnentransplantat zum Beispiel vom Unterarm (Musculus Palmaris longus) oder von Bein ersetzt. Die Ergebnisse sind bei sekundärer Wiederherstellung in der Regel schlechter als bei primärer Sehnennaht.

Nachbehandlung nach Beugesehnenverletzungen

Im Wesentlichen gibt es 2 Nachbehandlungskonzepte.

Konzept der passiven Beugungen und aktiven Streckung


Es wird eine spezielle Schienen Anordnung verwendet, die von Kleinert beschrieben wurde. Handgelenk, und Fingergrundgelenke werden in Streckstellung über eine streckseitige Schiene fixiert. An der Beugeseite wird ein elastischer Gummizug am Fingernagel des Endglieds befestigt und unter ausreichender Vorspannung am Schienenverband an der Beugeseite des Unterarmes fixiert. Bei der Übungsbehandlung streckt der Patient aktiv den Finger. Die Beugung wird durch den dadurch angespannten Gummizügel erreicht. Dadurch kann die Beugesehne gleiten ohne unter Spannung zu geraten. Diese Nachbehandlung wird auch als dynamische Nachbehandlung nach Kleinert bezeichnet.

Konzept der passiven Mobilisation

Bei Problemen mit der dynamischen Nachbehandlung nach Kleinert kann eine passive Frühmobilisierung nach Durham und Houser durchgeführt werden. Die Finger werden dabei passiv ausschließlich vom Behandler durchbewegt. Prinzip ist, dass immer ein Fingergelenk gebeugt gehalten wird (zum Beispiel Grundgelenk oder Mittelgelenk). Die anderen Finger können dann passiv bewegt werden. Dieses Vorgehen wird hauptsächlich bei Kontrakturen angewandt.
6 Wochen nach der Beugesehnennaht ist in der Regel eine vorsichtige aktive Teilbelastung möglich. Die volle Belastbarkeit wird nach etwa 12 Wochen erreicht.

Die Nachbehandlung stellt eine Gratwanderung zwischen Sehnenriss und Verwachsung dar. Wenn der Patient zu viel bewegt gibt es mehr Sehnenverwachsungen mit einer Bewegungseinschränkung. Wenn er zu viel bewegt kann es einen Riss der Sehne geben, was in der Regel eine zweizeitige Beugesehnenplastik erforderlich. Bei Sehnenverwachsungen kann später nach Abschluss der Narbenreifung (6 Monate) eine operative Lösung erfolgen. Bei Kontrakturen können zusätzlich sog. Quengelschienen angewandt werden. Sehr wichtig ist bei allen Eingriffen immer eine optimale physiotherapeutische Nachbehandlung.

Ergebnisse nach Beugesehnenverletzungen

Bei optimalem Verlauf können eine freie Sehnenfunktion ohne Bewegungseinschränkung erreicht werden. Je nach Art der Verletzung, Ort der Verletzung und Begleitverletzungen und vor allem Mitarbeit des Patienten sind auch schlechtere Ergebnisse möglich. Schlechtere Ergebnisse gibt es insbesondere bei Verletzung in Höhe des ehemaligen Niemandslandes, begleitenden Weichteilschäden oder Quetschung der Sehne und begleitenden Weichteil- oder Knochenverletzung. Gute Ergebnisse gibt es bei scharfer Durchtrennung außerhalb der Sehnenscheiden.

Risiken und Komplikationen nach Sehnenverletzungen

Veraltete Strecksehnenriss können durch Sehnenraffung und Doppelung und anschließender Fixierung mit einem Metallstift versorgt werden. Problem bei der Strecksehnenversorgung ist, dass die maximale Gleitamplitude bei der Beugesehne 4 cm beträgt und bei der Strecksehnennarbe etwa 4 mm. Das bedeutet, dass eine Verlängerung der Sehne um 0,5 mm bereits ein Streckdefizit von 20-30° bedeuten kann. Aus diesem Grunde sollte man nur veraltete Strecksehnenriss mit starker Beugestellung des Endgelenkes und funktioneller Behinderung operativ versorgten. Sollte eine Wiederherstellung der Strecksehnen nicht möglich sein, ist eine Versteifung des betroffenen Endgelenkes empfehlenswert.