Handchirurgie am Stadtpark in Nürnberg

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Deutsche Gesellschaft Chirurgie

 

 

 

 

 

 

Kahnbeinbruch

Das Kahnbein (Os scaphoideum) ist ein wichtiger Handwurzelknochen, der das Handgelenk mit der Mittelhand verbindet. Es befindet sich zwischen der Speiche und dem Daumenstrahl. Der Knochen ist in zwei Ebenen schräg gestellt und zwar etwa 60° zur Hohlhand hin und 60° zu Speichenseite geneigt. Aus diesem Grunde wirken beim Sturz auf die Hand ungewöhnlich hohe Kräfte auf das Kahnbein ein. Deshalb bricht das Kahnbein im Vergleich zu anderen Handwurzelknochen deutlich häufiger. Ein Problem bei Brüchen des Kahnbeins ist die nicht immer einfache Diagnostik. Durch die schräge Lage in der Handwurzel ist ein Bruch des Kahnbeins auf normalen Röntgenaufnahmen des Handgelenkes nicht selten nicht sichtbar. Ein weiteres Problem ist die Durchblutung des Kahnbeines. Diese ist in der Mitte des Knochens, wo die meisten Brüche lokalisiert sind, im schlechtesten. Deshalb hat der Knochen bei Brüchen eine schlechte Heilungstendenz.

Symptome bei Kahnbeinfraktur

Der Bruch des Kahnbeines wird normalerweise beim Sturz auf die ausgestreckte Hand beobachtet. Betroffen sind vor allem Männer im Alter zwischen 20 und 40 Jahren. Bei Kahnbeinbrüchen verspürt der Patient Schmerzen an der Speichenseite des Handgelenkes. In diesem Bereich finden sich gelegentlich eine Schwellung und ein Belastung bzw. Daumenstauchungsschmerz. Die Symptome können gelegentlich auch sehr schwach ausgeprägt sein, so dass häufig kein Arztbesuch erfolgt und der Kahnbeinbruch gar nicht diagnostiziert wird. In solchen Fällen kann sich sehr leicht ein so genanntes Falschgelenk (Pseudoarthrose) ausbilden, was sich langfristig negativ auf die Handgelenksmechanik mit frühzeitigem Gelenksverschleiß (Arthrose) auswirken kann.

Diagnostik des Kahnbeinbruches

Die Diagnosestellung eines Kahnbeinbruchs ist gelegentlich nicht einfach. Sehr wichtig sind die genaue Beschreibung des Unfallmechanismus und eine sorgfältige klinische Untersuchung. Aufgrund der schrägen Lage des Kahnbeines in der Handwurzel ist auf einer Standard-Handgelenksaufnahme der Bruch nicht immer sicher darstellbar. Unverschobene Brüche können deshalb nicht eindeutig darstellbar sein. In solchen Fällen ist eine Spezialaufnahme (Kahnbein-Serienaufnahme) sinnvoll. Bei anhaltenden Beschwerden und negativem Röntgenbefund sollte nach etwa 2 Wochen einen erneute Röntgenkontrolle durchgeführt werden, da nach dieser Zeit durch die eintretenden Resorptionsvorgänge der Bruchspalt besser zu sehen ist. In Zweifelsfällen kann eine Computertomographie oder in Ausnahmefällen eine Kernspintomographie erfolgen. Wenn ein Bruch nachgewiesen ist, ist zur besseren Beurteilung in der Regel eine Computertomographie empfehlenswert. Bei der Computertomographie ist wichtig, dass die Untersuchung in sehr dünnen Schichten (Multislice Geräte) erfolgt, um die Fraktur eindeutig darstellen zu können.

Konservative Behandlung des Kahnbeinbruches

Unverschobene und stabile Brüche können konservativ durch Gipsruhigstellung behandelt werden. Wegen der schlechten Knochenheilungstendenz (schlechte Durchblutung des Knochens) dauert die Ruhigstellung sehr lange, nämlich etwa 12 Wochen. Dabei sollte die Hälfte der Ruhigstellung in einem Oberarmgips erfolgen.

Operative Behandlung des Kahnbeinbruches

Da sich bei konservativer Behandlung im Durchschnitt etwa bei 15 % der Fälle eine so genannte Falschgelenkbildung (Pseudoarthrose) entwickelt, sollten instabile Brüche und verschobene Brüche besser operativ versorgt werden. Weil der Knochen etwa zu 85 % von Knorpel umgeben ist, sind normale Schrauben nicht geeignet, da sie zu Gelenkirritationen führen würden. Es wurde deshalb von dem australischen Handchirurgen Timothy Herbert eine spezielle Schraube entwickelt, die statt des Schraubenkopfes einen zweiten etwas breiteren Gewindeanteil besitzt. Beide Gewinde haben unterschiedliche Steigungen. Deshalb bewegen sich die Bruchenden beim Einbringen der Schraube aufeinander zu und es entsteht eine gute Kompression und sichere Fixierung.

Die 1. Schraubengeneration war relativ schwierig einzubringen, da dazu ein Zielgerät erforderlich war. Gelegentlich kam es deshalb zu Fehllagen der Schraube, wenn zwischen Bohrvorgang und Eindrehen der Schraube das Zielgerät dislozierte.

Eine wesentliche Neuentwicklung war die Verwendung einer durchbohrten Schraube.Bei der Operation wird zunächst ein Führungsdraht eingebracht. Nachdem der Draht röntgenologisch sicher an der korrekten Stelle platziert ist, wird darüber die Schraube, die im Zentrum hohl ist, eingebracht. Dadurch sind Fehllagen der Schraube durch sekundäre Dislokation nahezu ausgeschlossen, sofern der Führungsdraht korrekt eingebracht wurde.

Solche Schrauben wurden zum Beispiel von der Firma Martin in Form der HBS-Schraube (Headless Bone Screw) oder von der Firma Stryker mit der Twinfix-Schraube entwickelt. Inzwischen gibt es aber von weiteren zahlreichen Herstellern ähnliche Modelle.

HBS-SchraubeKahnbeinbruch

 

 

 

 

 

 

Ein wesentlicher Vorteil der Operation ist neben der sicheren Fixierung die deutlich kürzere Ruhigstellungszeit. In der Regel ist nur eine kurze Ruhigstellung von bis zu 2 Wochen und Schonung von bis zu 6 Wochen notwendig. Da die Schraube komplett im Knochen versenkt wird, ist eine Entfernung nicht notwendig. Weil die Mehrzahl der Kahnbeinbrüche anhand der Computertomographie als instabil einzustufen ist, weil sie verschoben sind, Trümmer aufweisen oder im körpernahen Drittel lokalisiert sind, wird die HBS-Schraube sehr häufig angewendet. Die Pseudoarthrose Rate ist bei Anwendung einer Schraube deutlich geringer als bei konservativer Behandlung.

Die meisten Verschraubungen von Kahnbeinbrüchen mittels HBS-Schraube können minimal invasiv ohne Freilegung der Bruchzone selbst erfolgen. Dabei wird nur ein kleiner Hautschnitt zum Einbringen der Schraube zwischen dem körperfernen Kahnbeinpol und dem großem Vieleckbein eingebracht. Unterm Durchleuchtungs-kontrolle wird zunächst der Führungsdraht platziert. Über diesen Führungsdraht wird dann die Schraube eingebracht. Dadurch ist eine sichere Schraubenlage gewährleistet. Nur bei stark verschobenen Brüchen ist ein offenes Vorgehen mit Freilegung der Bruchzone notwendig. Man versucht es allerdings wenn möglich zu vermeiden, da durch die Freilegung der Bruchzone zusätzlich die Durchblutung des Kahnbeines verringert wird.

Brüche des körpernahen Kahnbeinpoles werden mit eine kleineren Variante (Mini HBS-Schraube) über einen offenen Zugang zur Streckseite des Handgelenkes verschraubt. Weil körpernahe Polbrüche eine besonders schlechte Durchblutung des Knochens aufweisen, kann die sichere Schraubenfixierung die Ergebnisse deutlich verbessern.

Nachbehandlung bei operativer Behandlung des Kahnbeinbruches

Zur Nachbehandlung erfolgt eine kurzzeitige Ruhigstellung für etwa 2 Wochen. Eine Schonung der Hand bei korrekter Schraubenlage für 6 Wochen empfehlenswert. Durch die minimal invasive Technik mit geringer Gelenkeröffnung resultiert eine sehr gute Beweglichkeit. Eine Entfernung der Schraube, die komplett in Knochen versenkt wird, ist nicht geplant.

Anästhesie bei Operation des Kahnbeinbruches

Die Operation kann entweder in einer Betäubung des ganzen Armes (Plexusanästhesie) oder Vollnarkose erfolgen. Der Eingriff kann ambulant oder unter stationären bedingungen erfolgen.

Risiken bei Operation des Kahnbeinbruches

Neben den üblichen Operationsrisiken wie Infektion, Blutung, Wundheilungsstörung, besteht das Risiko von Nervenverletzungen, Fehllage der Schraube oder sekundäre Dislokation. Eine verzögerte oder ausbleibende Knochenbruchheilung (Pseudoarthrose) ist sehr selten. Wie bei allen Eingriffen an den Extremitäten besteht das geringe Risiko eines komplexen regionalen Schmerzsyndromes (CRPS).